C 反应蛋白升高的 8 种临床意义解读,不只是细菌感染!

C 反应蛋白(CRP)是肝细胞中白细胞介素 6(IL-6)诱导产生的一种急性期反应蛋白质,其正常参考值 < 5 mg/L。检验技术的发展,提高了检测 CRP 的灵敏度和准确度。现有检验仪器可测出样本血清中极低浓度的 CRP,即为超敏 C 反应蛋白(HS-CRP)。

当机体受到感染或组织损伤时,CRP 在血浆中急剧上升,通过激活补体和加强吞噬细胞的吞噬发挥作用,清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞,因此在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。CRP 是一种非特异性的炎症标记物,其升高不能简单地断定细菌感染。除感染外,组织损伤、炎症和应激也能使 CRP 在 6 h 后开始升高,且在1~2 d 达到高峰。

CRP 在炎症反应中的病理机制较复杂。如图 1 所示,在外周系统中,炎症触发因子诱导细胞因子(如 IL-1β 或 IL-6)的释放,肝脏合成 CRP。CRP 激活补体系统和单核细胞 FcγR 受体,促使巨噬细胞活化、运输并诱导炎症信号级联。该级联反应亦可引发中枢神经系统(CNS)的内皮细胞 FcγR 受体活化,小胶质细胞上调 CRP 表达。

图 1 :CRP 在外周和 CNS 炎症反应中的病理机制 [1]

CRP 与补体 C1q 及 FcTR 的相互作用使其产生多种生物活性,包括宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬和调节作用等。因此,CRP 与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合,使其在自身免疫病方面发挥着重要作用。

CRP 作为临床常用的感染或炎症相关生物标志物,其数值对临床评估感染病原体、患者病情严重程度,鉴别感染或非感染疾病等具有重要价值。当病因明确后,CRP 的升降与治疗措施是否得当、疾病转归的判断密切相关。

CRP 用于感染病原体的判断

病毒感染者的 CRP 多正常或轻度升高,而细菌感染者的 CRP 数值上升更明显;80% 细菌感染者的 CRP > 100 mg/L[2]。

另有研究指出,CRP < 10 mg/L 基本可排除细菌感染。确有细菌感染者,革兰阳性菌感染者的 CRP 均值为 48 mg/L;而革兰阴性菌感染者 CRP 数值比革兰阳性菌高 2 倍[3]。

CRP 对于评估感染严重程度、用药疗程的参考

对明确感染者,当血清 CRP 数值在 10~100 mg/L 范围,常提示患者存在局部或浅表部位感染;若 CRP ≥ 100 mg/L,则需考虑侵袭性感染或脓毒血症可能 [2]。

若感染者血清 CRP 数值较用药前明显下降,表明当前抗感染治疗有效,且 CRP 数值可为评估抗感染疗程提供参考。因此,CRP 数值可用于评估感染者的病情严重程度、辨别重症感染,以及评估抗感染疗程等提供参考,使患者获益。

CRP 用于感染性疾病的评估

阑尾炎

Blok GCGH 团队 [4]回顾性分析 1076 份因急性腹痛入院的儿童病例,探讨患儿 CRP 数值对阑尾炎的诊断价值。该研究发现,若患儿 CRP < 10 mg/L,且腹痛症状>48 h,则其罹患阑尾炎的可能性较小。若以 CRP 10 mg/L 作为初步诊断阑尾炎的临界值,其敏感性和特异性分别为 0.87(95%CI, 0.77-0.94)、0.77(95%CI, 0.74-0.79)。

值得注意的是,CRP 特异性不高。手术、创伤、自身免疫性疾病、肿瘤、心肌梗死等非感染疾病亦可导致血清 CRP 数值上升。

存在 CRP 升高的非感染性疾病

肺栓塞(PTE)

379 例 PTE 患者的血清 CRP 数值范围为 0.3~813.2 mg/L,其中 288 例患者 CRP 升高(> 10.0 mg/L)、91 例患者 CRP 正常(0.1~10.0 mg/L)[5]。其研究表明,大多数 PTE 患者存在 CRP 数值升高,或许与 CRP 促进血液凝滞存在关联。

心血管疾病

CRP 有促进动脉粥样硬化、血液凝滞、斑块形成的作用,且心血管疾病的病理过程包括白细胞侵入和血管内壁炎症;故心血管疾病患者血清 CRP 数值较高。有学者建议将 CRP 与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、胆固醇(TC)等共同纳入诊断心血管疾病的生化指标目录[6]。

类风湿性关节炎(RA)

RA 的发病与巨噬、肥大细胞活化后诱导 IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)以及 CRP 产生、释放有关。RA 患者 CRP 数值变化趋势对评估其药物治疗反应、病情进展等具有意义。

Nawata M[7]团队募集了 244 例使用英夫利昔单抗至少 1 年的 RA 病例,统计受试者的改良总变化评分(mTSS),分别在治疗开始(基线)和治疗后 54 周用多元 logistic 回归分析相关因素。试验发现,英夫利昔单抗治疗有效的 RA 患者的 CRP 从基线 1200 mg/L 降至 100 mg/L。为此,RA 患者在英夫利昔单抗治疗期间的高 CRP 水平是其疾病进展(如关节破坏加剧)的独立预测因素,CRP 数值的升降与其它自身免疫性疾病活动与否、疗效转归存在关联。

胃癌

Lu J 等统计 401 例胃癌患者在根治性胃切除术前、后 CRP 数值,并进行多因素分析以探索无复发生存率(RFS)的独立变量,用以评估患者预后。该试验显示,胃癌患者术前 CRP ≥ 3.1 mg/L 和术后 CRP 数值高峰(CRPmax)≥ 77.1 mg/L 均属于 RFS 的危险因素 [8]。

需要注意的是,恶性肿瘤活动期患者 CRP 会升高。因此,恶性肿瘤患者常规随访 CRP 可辅助评估其病情进展与否。

急性胰腺炎

重度急性胰腺炎患者血清 CRP 浓度可 ≥ 200 mg/L,病情严重程度与 CRP 数值呈正相关。以 CRP 数值 210 mg/L 作为评估急性胰腺炎病情严重程度的参考值,其敏感性为 83%、特异性为 85%[9]。

总结

全文概述了 CRP 这一生物标志物在感染或炎症反应中的病理机制,并探讨了 CRP 在推断感染病原体、评价感染严重程度的临床价值。CRP 特异性不高,感染、非感染性疾病均可致其数值升高,但 CRP 数值的升降对临床具有指导意义。为此,文中列举了导致 CRP 数值上升的常见疾病,期望为临床诊治提供部分建议。

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